Nombre de la actividad: Fecha de la actividad: Antes que nada, dime: ¿Cuándo y dónde fue la primera vez que oíste hablar de Sílvia Pallerola? Tus datos personales: Nombre Apellidos Fecha de nacimiento Estado CivilSoltero/aEn parejaCasado/aDivorciado/aViudo/a Dirección Código Postal Población Email Móvil Número de hijos Edades ¿Trabajas actualmente?SiNo Profesión Empresa Sector Tus síntomas: ¿Padeces algún síntoma físico o emocional?SiNo ¿Cuál? ¿Desde cuándo? Historial clínico ¿Qué te gustaría conseguir en los próximos meses?: A nivel personal A nivel profesional A nivel físico A nivel emocional ¿Cuáles son para tí las tres cosas más importantes en la vida?: Quiero seguir recibiendo información de servicios y actividades de Silvia Pallerola Δ